Retour d'expérience (RETEX)
Le RETEX qu'est ce que c'est ?
Un accident lors d'une de nos activités, ou une situation dangereuse détectée…
Et si on en parlait ?
Nous sommes tous conscients que le risque zéro n'existe pas dans nos activités.
On a tous vécu des situations d'accident ou alors de « c'était juste !», et nous n'en avons pas
forcément beaucoup parlé autour de nous, sentiment de culpabilité, crainte d'être jugé, ou
autre…
Pourtant, et surtout dans les situations ou « c'était juste ! », nous avons tout à gagner à
analyser ce qui s'est passé, ce qui a fait que l'on est passé d'une situation normale à une
situation accidentogène ; Sans jugement, mais sans fatalisme, lors d'échanges qui permettent
de se poser des questions à plusieurs, pour en tirer des leçons sur les conduites à tenir ou les
progrès à faire dans une situation donnée, pour éviter l'accident.
C'est l'objet de cette démarche, anonymisée ; se mettre dans une démarche positive et tirer
tous les progrès possibles en matière de sécurité des expériences passées, bonnes ou moins
bonnes.
Nous avons essayé de mettre ce protocole en œuvre à la suite d'un accident qui s'est produit
lors du dernier cycle d'initiation à l'escalade, et ainsi établir une petite liste des éléments à
prendre en compte.
Vous trouverez ici le document « mode d'emploi » de cette démarche, qui sera sans doute
amené à évoluer, en fonction des retours, et la publication des différentes analyses de
situation. Tout le monde peut être amené à apporter sa contribution en fonction de son
vécu.
La synthèse pourra ensuite être partagée en réunion de commission ou autre, dans le cadre
de l'activité, mais éventuellement aussi dans d'autres activités, car certains facteurs
déclenchants peuvent être transverses à plusieurs disciplines.
Le CA a lui aussi son rôle à jouer en tant que gardien de la mémoire des différents
évènements et surtout le président en tant que responsable général. Il doit s'assurer que les
moyens sont mis en œuvre pour que cette boucle de progrès soit active
Mode opératoire situation dangereuse
- Qui est concerné ? potentiellement tous les membres du club.
- Quand ? A chaque fois qu'une situation est détectée comme accidentogène, ou qu'un accident a eu lieu, avec un peu de recul en temporalité.
- Prendre contact avec un « référent » identifié pour cette activité de debriefing. Celui-ci doit identifier les principaux acteurs de cette situation (victime, acteur de la situation, témoin direct, encadrant, responsable de la sortie…)
- Le référent collecte les différents vécus de l'évènement, auprès de chacun des acteurs identifiés. Chacun doit pouvoir donner son ressenti personnel, sans chercher à designer directement un élément responsable. A lui de de questionner, et d'essayer de faire préciser toutes les contraintes
- Le référent construit une ébauche de synthèse, à partir des différents échanges réalisés, et toutes les questions qui lui restent, que ce soit très concret (problème matériel, mise en œuvre, encadrement, compétence des acteurs…) mais aussi tous les paramètres généraux (nombre d'acteurs, capacités physiques, météo, timing,ambiance du groupe etc…)
- Le référent organise une réunion avec les différents acteurs et leur soumet son travail. Il recueille leurs impressions, corrige et complète toutes les réponses manquantes. L'idée est bien d'arriver à obtenir une synthèse à laquelle tout le monde peut adhérer, en identifiant les facteurs clés d'une part, s'il y a en a qui ont amené cette situation, et d'autre part, toutes les conditions qui ont accentué la dangerosité de la situation. Cette synthèse ne doit pas être une mise en cause de l'un ou l'autre, elle doit être anonymisée et rester factuelle.
- A l'issue de cette synthèse, le but est d'essayer d'en sortir les corrections dans la conduite de l'activité pour éviter le renouvellement d'une telle situation, et d'en faire part ensuite aux adhérents.
